| ردیف | نام و نام خانوادگی | کد بیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | نادیا عبداللهی | 56445336 | 95/5/4 | 95/6/7 | دندان | پر شدن سقف | الزهرا |
| 2 | شفيقه علي زاده | 56454896 | 94/10/27 | 95/6/7 | دندان | عدم تحویل بموقع | الزهرا |
| 3 | شفيقه علي زاده | 56454896 | 94/10/28 | 95/6/7 | دندان | عدم تحویل بموقع | الزهرا |
| 4 | شفيقه علي زاده | 56454896 | 94/10/30 | 95/6/7 | دندان | عدم تحویل بموقع | الزهرا |
| 5 | شفيقه علي زاده | 56454896 | 94/11/5 | 95/6/7 | دندان | عدم تحویل بموقع | الزهرا |
| 6 | شفيقه علي زاده | 56454896 | 94/11/19 | 95/6/7 | دندان | عدم تحویل بموقع | الزهرا |
| 7 | شفيقه علي زاده | 56454896 | 94/12/10 | 95/6/7 | دندان | عدم تحویل بموقع | الزهرا |
| 8 | شفيقه علي زاده | 56454896 | 94/10/14 | 95/6/7 | دندان | عدم تحویل بموقع | الزهرا |
| 9 | فاطمه صالح | 56455129 | 95/4/28 | 95/6/7 | ویزیت | پر شدن سقف | الزهرا |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور