| ردیف | نام و نام خانوادگی | کد بیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | لیلا محمدي انور | 56485282 | 95/04/29 | 95/05/31 | دارو | پر شدن سقف | ایزدی |
| 2 | علی اکبر احمدی | 56483711 | 95/04/30 | 95/06/07 | دندان | پر شدن سقف | ایزدی |
| 3 | غلامرضا علی محمدی | 56485662 | 95/5/11 | 95/6/7 | ویزیت | فاقد مهر | ایزدی |
| 4 | زکیه اوستاخ | 56483868 | 95/3/20 | 95/6/7 | دندان | پر شدن سقف | ایزدی |
| 5 | سید محسن احمدی | 56483748 | 95/5/24 | 95/6/7 | دندان | فاقد تاییدیه پزشک معتمد | ایزدی |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور