| ردیف | نام و نام خانوادگی | کد بیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | یگانه فیاض پور | 56435000 | 95/4/2 | 95/6/7 | دندان | نامبرده در تاریخ بیماری تحت پوشش بیمه نیست | سلامت |
| 2 | مهدی مغفوری | 56426998 | 95/5/13 | 95/6/16 | دندان | فاقد تاییدیه پزشک معتمد | سلامت |
| 3 | مهدی مغفوری | 56426998 | 95/5/20 | 95/6/16 | دندان | فاقد تاییدیه پزشک معتمد | سلامت |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور