| ردیف | نام و نام خانوادگی | کدبیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | فاطمه کامرانی | 56382711 | 95/11/03 | 95/11/20 | آزمایش | نقص مدرک تحت تکفل | ایزدی |
| 2 | زهرا محمدی | 56485279 | 95/8/8 | 95/11/20 | ویزیت | پر شدن سقف | ایزدی |
| 3 | سیما علی محمدی | 56485667 | 95/06/08 | 95/11/20 | دندان | پر شدن سقف | ایزدی |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور