| ردیف | نام و نام خانوادگی | کدبیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | آمنه قنبری | 56490212 | 95/11/1 | 95/12/7 | ویزیت | نامبرده تحت پوشش بیمه نیست | ستاد |
| 2 | زهرا زارعی | 56486021 | 95/9/30 | 95/12/7 | آزمایش | فاکتور تکراریست | ستاد |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور