| ردیف | نام و نام خانوادگی | کدبیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | مريم عيسي آبادي | 56485818 | 95/11/14 | 95/12/7 | لوازم اتاق عمل | عدم پوشش بیمه ای | نکوئی |
| 2 | مريم عيسي آبادي | 56485818 | 95/11/14 | 95/12/7 | آنژیو | پرونده بستری ارسال شود | نکوئی |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور