| ردیف | نام و نام خانوادگی | کدبیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | ابوالفضل بهرامی | 56445741 | 95/7/22 | 95/9/18 | ویزیت | فاقد مهر | الزهرا |
| 2 | زهرا مستقيم | 56445349 | 95/8/29 | 95/9/20 | گرافی دندان | فاقد دستور پزشک | الزهرا |
| 3 | طاهره اشراقی | 56454805 | 95/6/15 | 95/9/20 | آزمایش | نقص مدرک تحت تکفل | الزهرا |
| 4 | سمانه میریک امامی | 56411769 | 95/7/14 | 95/9/20 | سونوگرافی | نامبرده تحت پوشش بیمه نیست | الزهرا |
| 5 | معصومه اسماعیلی | 56456314 | - | 95/9/20 | دندان | پرشدن سقف 3 فاکتور | الزهرا |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور