| ردیف | نام و نام خانوادگی | کد بیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | مهری غياث پور آراني | 56375810 | 950/04/23 | 95/06/03 | شیمی درمانی | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 2 | علی زلفی گل | 56412071 | 95/04/24 | 95/6/7 | ویزیت | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 3 | حکیمه خفتان | 56398255 | 95/4/28 | 95/6/7 | دندان | والدین تحت پوشش اعمال دندانی نیستند | شهید بهشتی |
| 4 | فاطمه سراجه حسيني | 56364474 | 95/4/2 | 95/6/7 | گرافی دندان | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 5 | فاطمه عباسی | 56398245 | 95/4/28 | 95/6/7 | گرافی دندان | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 6 | حسن محلوجی | 56382654 | 95/4/19 | 95/6/7 | گرافی دندان | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 7 | زهرا یزدی پناه مقدم | 56389141 | 95/5/10 | 95/6/7 | دارو | نامبرده تحت پوشش بیمه نیست | شهید بهشتی |
| 8 | عبدالله امینی | 56343284 | 95/5/18 | 95/6/7 | دارو | در تعهد بیمه نیست | شهید بهشتی |
| 9 | منوچهر علی نیارمی | 56397169 | 95/5/6 | 95/6/7 | سی تی آنژیو | فاقد کپی کارت و دفترچه و دستور پزشک و خلاصه پرونده | شهید بهشتی |
| 10 | شمسی عبادی | 56342519 | - | 95/6/7 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | شهید بهشتی |
| 11 | منیره رخسار گل | 56376428 | 95/5/14 | 95/6/7 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | شهید بهشتی |
| 12 | منیره رشید | 56398149 | 95/6/3 | 95/6/7 | ویزیت | نقص مدرك تحت تكفل بودن | شهید بهشتی |
| 13 | منیره رشید | 56398149 | 95/6/7 | 95/6/7 | آزمایش | نقص مدرك تحت تكفل بودن | شهید بهشتی |
| 14 | علی زلفی گل | 56412071 | 94/4/24 | 95/6/7 | دارو | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 15 | معصومه شفيق زاده | 56456425 | 94/4/24 | 95/6/7 | سونوگرافی | فاکتور تکراریست | شهید بهشتی |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور