| ردیف | نام و نام خانوادگی | کدبیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | فاطمه چهرقانی | 56485311 | 95/5/25 | 95/9/20 | زانو بند | عدم پوشش بیمه ای | ایزدی |
| 2 | فاطمه درویشی | 56485364 | 95/8/10 | 95/9/20 | ویزیت | پر شدن سقف | ایزدی |
| 3 | صديقه کابلي خوانساري | 56483760 | 95/5/10 | 95/9/20 | ویزیت دندان | فاقد پوشش بیمه ای | ایزدی |
| 4 | فخرالسادات ارشادي مقدم | 56499903 | 95/8/4 | 95/9/20 | دندان | والدین تحت پوشش اعمال دندانی نیستند | ایزدی |
| 5 | پروين بني اسدي | 56485226 | 95/9/7 | 95/9/20 | دندان | تاریخ مخدوش است | ایزدی |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور