| ردیف | نام و نام خانوادگی | کدبیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | حبیب الله علی دخت | 56445619 | 95/5/11 | 95/9/18 | تزریقات | عدم پوشش بیمه ای | حضرت معصومه |
| 2 | نفیسه محمد صالحی | 56490811 | 95/8/2 | 95/9/18 | مامائی | فاقد پوشش بیمه ای | حضرت معصومه |
| 3 | الناز آرمين | 56491900 | 95/8/16 | 95/9/18 | رادیوگرافی | پر شدن سقف | حضرت معصومه |
| 4 | زهرا موحدی | 56478580 | 95/7/12 | 95/9/18 | فیزیوتراپی | پر شدن سقف | حضرت معصومه |
| 5 | زهرا موحدی | 56478580 | 95/7/15 | 95/9/18 | فیزیوتراپی | پر شدن سقف | حضرت معصومه |
| 6 | زهرا زند | 56498641 | 95/8/21 | 95/9/18 | رادیوگرافی | نقص مدرک تحت تکفل | حضرت معصومه |
| 7 | زهرا زند | 56498641 | 95/8/25 | 95/9/18 | ویزیت | نقص مدرک تحت تکفل | حضرت معصومه |
| 8 | محدثه حسینی | 58404825 | 95/8/24 | 95/9/20 | ویزیت | نقص مدرک تحت تکفل | حضرت معصومه |
| 9 | محدثه حسینی | 58404825 | 95/8/16 | 95/9/20 | ویزیت | نقص مدرک تحت تکفل | حضرت معصومه |
| 10 | زهرا موحدی | 56478580 | 95/7/28 | 95/9/20 | آزمایش | پر شدن سقف | حضرت معصومه |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور