| ردیف | نام و نام خانوادگی | کدبیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | محمد صادق اکبری | 56382741 | 95/7/10 | 95/9/18 | دندان | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 2 | زینب کهریزی | 56389334 | 95/6/6 | 95/9/20 | مچ بند | عدم پوشش بیمه ای | شهید بهشتی |
| 3 | حسین سعادتمند | 58404641 | 95/8/2 | 95/9/20 | ویزیت | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 4 | شیرین ابدالی | 56388479 | 95/8/17 | 95/9/20 | ویزیت | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 5 | حسام محلوجي | 56485878 | 95/8/16 | 95/9/20 | ویزیت | مبلغ مجددا به تاییدپزشک برسد | شهید بهشتی |
| 6 | حسن زائري لطف | 56375809 | - | 95/9/20 | دندان | فاقد تاریخ | شهید بهشتی |
| 7 | حسین سعادتمند | 58404146 | 95/7/29 | 95/9/20 | سرپائی | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 8 | لیلا سادات حمصی | 58544465 | 95/5/30 | 95/9/20 | بستری | اعمال زیبائی فاقد پوشش بیمه ای است | شهید بهشتی |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور