| ردیف | نام و نام خانوادگی | کدبیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | ترنم یادگاری | 0374861412 | 95/8/10 | 95/9/20 | ویزیت | نامبرده تحت پوشش بیمه نیست | مرکز بهداشت |
| 2 | امیر حسین رئوفی راد | - | 95/8/3 | 95/9/20 | ویزیت | نامبرده تحت پوشش بیمه نیست | مرکز بهداشت |
| 3 | داود نوروزبيکي | 56462200 | 95/8/27 | 95/9/20 | اکو | فاقد دستور پزشک | مرکز بهداشت |
| 4 | الهام بستانی | 56478716 | - | 95/9/20 | سه فاکتور | از لیست بیمه شده ها حذف شده اند | مرکز بهداشت |
| 5 | زهرا حسینی | 56479650 | 95/6/31 | 95/9/20 | دندان | فاقد مهر پزشک معالج | مرکز بهداشت |
| 6 | لیلا قزوينيان | 56483314 | 95/8/1 | 95/9/20 | گرافی دندان | فاقد دستور پزشک | مرکز بهداشت |
| 7 | لیلا قزوينيان | 56483314 | 95/8/1 | 95/9/20 | دندان | فاقد مهر پزشک معالج | مرکز بهداشت |
| 8 | حسین تلخابی | 56479721 | 95/2/27 | 95/9/20 | دندان | عدم تحویل بموقع | مرکز بهداشت |
| 9 | یدالله غفوری | 56462209 | 95/8/8 | 95/9/20 | دندان | پرشدن سقف | مرکز بهداشت |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور