| ردیف | نام و نام خانوادگی | کدبیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | کمیل هوشمند سرکله | 56492040 | 95/8/6 | 95/9/18 | تزریقات | عدم پوشش بیمه ای | نکوئی |
| 2 | محمد باقر حاجی باشی | 56481325 | 95/4/27 | 95/9/18 | ویزیت | عدم تحویل بموقع | نکوئی |
| 3 | لقاء غياثوند | 56488555 | 95/7/24 | 95/9/18 | ویزیت | پر شدن سقف | نکوئی |
| 4 | زهرا نائینی | 56483176 | 95/7/1 | 95/9/18 | فیزیوتراپی | رسید یا گواهی پرداخت ضمیمه گردد | نکوئی |
| 5 | فرزانه ربانی | 56489864 | 95/8/24 | 95/9/20 | دندان | فرانشیز دندان غیر قابل پرداخت است | نکوئی |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور