| ردیف | نام و نام خانوادگی | کد بیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | محسن زارعي | 56454860 | 95/04/21 | 95/07/17 | دندان | پر شدن سقف | ایزدی |
| 2 | زينب مجدي زاده | 56497378 | 95/6/27 | 95/07/17 | ویزیت | مخدوش بودن مبلغ | ایزدی |
| 3 | سکینه جعفری | 56485298 | 95/6/26 | 95/7/29 | دارو | فاقد مهر پزشک معالج | ایزدی |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور