| ردیف | نام و نام خانوادگی | کد بیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | رضوانه محمدی | 58404554 | 95/4/8 | 95/07/17 | آزمایش | نامبرده در تاریخ بیماری تحت پوشش بیمه نیست | نکوئی |
| 2 | مهناز هاشم زاده | 56491899 | 95/6/23 | 95/7/29 | دارو | نقص مدرک تحت تکفل | نکوئی |
| 3 | ریحانه نعمتی | 56490775 | 95/7/3 | 95/7/30 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | نکوئی |
| 4 | فاطمه دوستدار | 56487102 | 96/6/13 | 95/7/30 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | نکوئی |
| 5 | نگار خوش آمدی | 56482861 | 95/4/26 | 95/7/30 | دندان | پر شدن سقف | نکوئی |
| 6 | نگار خوش آمدی | 56482861 | 95/4/30 | 95/7/30 | دندان | پر شدن سقف | نکوئی |
| 7 | نگار خوش آمدی | 56482861 | 95/4/26 | 95/7/30 | دندان | پر شدن سقف | نکوئی |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور