| ردیف | نام و نام خانوادگی | کد بیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | اشرف فدائی | 56478611 | 95/6/31 | 95/7/17 | بستری | اصل معرفی نامه همراه با صورتحساب و مدارک ارسال شود | مرکز بهداشت |
| 2 | سید علیرضا موسوی کهکی | 56462202 | 95/3/26 | 95/07/17 | بستری | فاقد اصل صورتحساب | مرکز بهداشت |
| 3 | اکرم سبزعلي پور | 56479703 | 95/6/8 | 95/07/17 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | مرکز بهداشت |
| 4 | فاطمه صالح | 56481308 | 95/6/8 | 95/07/17 | دارو | نقص مدرک تحت تکفل | مرکز بهداشت |
| 5 | فاطمه صالح | 56481308 | 95/6/8 | 95/07/17 | ویزیت | نقص مدرک تحت تکفل | مرکز بهداشت |
| 6 | فاطمه صالح | 56481308 | 95/6/15 | 95/07/17 | رادیوگرافی | نقص مدرک تحت تکفل | مرکز بهداشت |
| 7 | فرحناز خشنود | 56481306 | 95/6/10 | 95/07/17 | دندان | عدم پوشش بیمه ای | مرکز بهداشت |
| 8 | فرح نیک بین | 56462408 | 95/5/13 | 95/7/30 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | مرکز بهداشت |
| 9 | مهسا براتي لطف | 56477817 | 95/5/12 | 95/7/30 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | مرکز بهداشت |
| 10 | علی براتي لطف | 56477804 | 95/6/7 | 95/7/30 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | مرکز بهداشت |
| 11 | آتنا احمدی | 57934781 | - | 95/7/30 | دندان | فاقد تاریخ | مرکز بهداشت |
| 12 | آتنا احمدی | 57934781 | - | 95/7/30 | دندان | فاقد تاریخ | مرکز بهداشت |
| 13 | زهرا صفری | 56477895 | - | 95/7/30 | دندان | فاقد تاریخ | مرکز بهداشت |
| 14 | زهرا صفری | 56477895 | - | 95/7/30 | دندان | فاقد تاریخ | مرکز بهداشت |
| 15 | زهرا صفری | 56477895 | - | 95/7/30 | دندان | فاقد تاریخ | مرکز بهداشت |
| 16 | خدیجه افشاری | 57824992 | 95/6/10 | 95/7/30 | دندان | عدم پوشش فعالیتهای دندانی برای والدین | مرکز بهداشت |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور