| ردیف | نام و نام خانوادگی | کد بیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | زهرا محمدي | 56420918 | 95/2/23 | 95/6/21 | سونوگرافی | عدم تحویل بموقع | ستاد |
| 2 | سید محسن چاوشی | 56420917 | 95/2/11 | 95/6/21 | دارو | عدم تحویل بموقع | ستاد |
| 3 | سید محسن چاوشی | 56420917 | 95/2/11 | 95/6/21 | ویزیت | عدم تحویل بموقع | ستاد |
| 4 | زهرا محمدي | 56420918 | 95/3/3 | 95/6/21 | دارو | پر شدن سقف | ستاد |
| 5 | زهرا محمدي | 56420918 | 95/4/20 | 95/6/21 | دارو | پر شدن سقف | ستاد |
| 6 | معصومه باقری | 56426876 | 95/4/30 | 95/6/21 | دندان | پر شدن سقف | ستاد |
| 7 | محمد حسن محمودیان | 56478324 | 95/4/23 | 95/6/27 | دندان | فاقد مهر پزشک معالج | ستاد |
| 8 | محمد سربندی فراهانی | 56409730 | 95/4/15 | 95/6/27 | گرافی دندان | فاقد مهر پزشک معالج | ستاد |
| 9 | شیرین وفائی | 56487883 | 95/4/16 | 95/6/27 | گرافی دندان | پر شدن سقف | ستاد |
| 10 | فاطمه جانی | 58406048 | 95/6/6 | 95/6/27 | دندان | پر شدن سقف | ستاد |
| 11 | مهراد مهربخش | 58406072 | 95/5/4 | 95/6/29 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | ستاد |
| 12 | مریم امیری | 56454757 | 95/5/17 | 95/6/29 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | ستاد |
| 13 | سید مرتضی علامه موسوي | 56486080 | 95/5/13 | 95/6/29 | دارو | نامبرده تحت پوشش بیمه نیست | ستاد |
| 14 | فاطمه سليماني بزچلوئي | 56487258 | 95/5/23 | 95/6/29 | دارو | فاقد مهر داروخانه | ستاد |
| 15 | معصومه دولتي | 56438659 | 95/6/6 | 95/6/29 | دارو | در تعهد بیمه نیست | ستاد |
| 16 | سید شهاب روحانی | 56487237 | 95/5/16 | 95/6/29 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | ستاد |
| 17 | فرخنده نوروزي سلمي | 56425403 | 95/5/19 | 95/6/29 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | ستاد |
| 18 | فرخنده نوروزي سلمي | 56425403 | 95/5/4 | 95/6/29 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | ستاد |
| 19 | امیر رضا بهی | 56409770 | 95/3/25 | 95/6/29 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | ستاد |
| 20 | فاطمه صمدی | 56426917 | 95/6/5 | 95/6/31 | ویزیت-نوارقلب | پر شدن سقف ویزیت-برای نوار قلب فاکتور جدا ارسال گردد | ستاد |
| 21 | نیره ذوالفقاري سنجاني | 56456543 | 95/5/25 | 95/6/31 | مشاوره | عدم پوشش بیمه ای | ستاد |
| 22 | سیدعلی چاوشی | 56451841 | 95/5/21 | 95/6/31 | رادیوگرافی | فاکتور دارای مانده بدهی می باشد | ستاد |
| 23 | ابوالفضل خداداد | 56364139 | 95/6/15 | 95/6/31 | تزریقات | تزریقات تحت پوشش نمی باشد | ستاد |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور