| ردیف | نام و نام خانوادگی | کد بیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | صفورا عاصم آبادي | 56481644 | 94/04/03 | 95/05/31 | دندان | عدم تحویل بموقع | مرکز بهداشت |
| 2 | ابوالفضل دل نواز | 56479701 | 95/05/17 | 95/06/07 | نوارقلب | نام بیمار دستور و فاکتور متفاوت است | مرکز بهداشت |
| 3 | رضا حیدریان | 56476592 | 95/04/29 | 95/06/07 | ویزیت | پر شدن سقف | مرکز بهداشت |
| 4 | فریده جلالي پاکدامن طهراني | 56478805 | 95/03/11 | 95/06/07 | دارو | پر شدن سقف | مرکز بهداشت |
| 5 | فریده جلالي پاکدامن طهراني | 56478805 | 95/02/01 | 95/06/07 | دارو | پر شدن سقف | مرکز بهداشت |
| 6 | فریده جلالي پاکدامن طهراني | 56478805 | 95/04/04 | 95/06/07 | دارو | پر شدن سقف | مرکز بهداشت |
| 7 | زهرا حسینی | 56479650 | 95/04/30 | 95/06/07 | دارو | فاقد پوشش بیمه ای | مرکز بهداشت |
| 8 | امیرمهدی اسماعيلي | 57824631 | 95/04/25 | 95/06/07 | دارو | پر شدن سقف | مرکز بهداشت |
| 9 | عبدالحسين سعد | 56462226 | 95/04/20 | 95/06/07 | دارو | پر شدن سقف | مرکز بهداشت |
| 10 | عبدالحسين سعد | 56462226 | 95/04/16 | 95/06/07 | دارو | پر شدن سقف | مرکز بهداشت |
| 11 | حمیرا حیدری | 56462312 | 95/4/28 | 95/6/7 | دندان | پر شدن سقف | مرکز بهداشت |
| 12 | فریده جلالي پاکدامن طهراني | 56478805 | 95/4/6 | 95/6/7 | دندان | پر شدن سقف | مرکز بهداشت |
| 13 | زهرا هاشم پوردين آباد | 56478888 | 95/5/10 | 95/6/7 | دندان | نقض مدرک تحت تکفل | مرکز بهداشت |
| 14 | فاطمه رحيمي | 56477799 | 95/3/26 | 95/6/7 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | مرکز بهداشت |
| 15 | سيده مائده محموديان | 58402537 | 95/2/21 | 95/6/7 | آزمایش | نامبرده در تاریخ بیماری تحت پوشش بیمه نیست | مرکز بهداشت |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور