| ردیف | نام و نام خانوادگی | کد بیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | فاطمه خدابخشی | 56410632 | 95/5/7 | 95/6/21 | دارو | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 2 | فاطمه خدابخشی | 56410632 | 95/5/14 | 95/6/21 | دارو | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 3 | فاطمه خدابخشی | 56410632 | 95/6/7 | 95/6/21 | دارو | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 4 | فاطمه خدابخشی | 56410632 | 95/5/24 | 95/6/21 | دارو | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 5 | فاطمه خدابخشی | 56410632 | 95/5/21 | 95/6/21 | دارو | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 6 | فاطمه خدابخشی | 56410632 | 95/5/19 | 95/6/21 | دارو | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 7 | فاطمه خدابخشی | 56410632 | 95/5/29 | 95/6/21 | دارو | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 8 | فاطمه خدابخشی | 56410632 | 95/5/16 | 95/6/21 | دارو | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 9 | منیره رشید | 56398149 | 95/6/3 | 95/6/21 | دارو | نقص مدرك تحت تكفل بودن | شهید بهشتی |
| 10 | نرگس صدری | 56390623 | 95/4/15 | 95/6/26 | دندان | پر شدن سقف | شهید بهشتی |
| 11 | محمد علی ده پرور قمی | 0375025693 | 95/6/17 | 95/6/29 | دارو | نامبرده تحت پوشش بیمه نیست | شهید بهشتی |
| 12 | اسحاق پيروي قاديکلايي | 56342571 | 95/5/4 | 95/6/29 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | شهید بهشتی |
| 13 | سيداصغر سرکشيکيان | 56499899 | 95/4/30 | 95/6/31 | آزمایش | دستور ماما قابل پرداخت نیست | شهید بهشتی |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور