| ردیف | نام و نام خانوادگی | کد بیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | غلامرضا حسنی | 56479651 | 95/4/31 | 95/6/21 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | مرکز بهداشت |
| 2 | روح اله اسماعيلي | 56477603 | 95/4/30 | 95/6/21 | دندان | پر شدن سقف | مرکز بهداشت |
| 3 | سینا ميرزائي بازرگاني | 56462263 | 95/4/28 | 95/6/21 | دندان | نقص مدرک تحت تکفل | مرکز بهداشت |
| 4 | سید عدنان کمالی | 58402535 | 95/5/19 | 95/6/27 | دندان | فرانشیز دندان غیر قابل پرداخت است | مرکز بهداشت |
| 5 | فاطمه یعقوبی قشکی | 56483268 | 95/5/3 | 95/6/28 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | مرکز بهداشت |
| 6 | لیلا قزوينيان | 56483314 | 95/6/1 | 95/6/28 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | مرکز بهداشت |
| 7 | محبوبه گلچین | 56477746 | 95/4/8 | 95/6/29 | دارو | پر شدن سقف | مرکز بهداشت |
| 8 | سيده زهرا يوسفي تيلکي | 56476772 | 95/4/28 | 95/6/29 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | مرکز بهداشت |
| 9 | رضا حیدریان | 56476592 | 95/4/29 | 95/6/29 | دارو | پر شدن سقف | مرکز بهداشت |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور