| ردیف | نام و نام خانوادگی | کد بیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | درسا دوخائی | 56487291 | 95/3/11 | 95/6/27 | دندان | پر شدن سقف | نکوئی |
| 2 | معصومه جعفری ورزنه | 56487952 | 95/6/10 | 95/6/28 | دارو | عدم پوشش بیمه ای | نکوئی |
| 3 | زهرا مهدی | 56490306 | 95/4/17 | 95/6/29 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | نکوئی |
| 4 | محمد محمدي پيرآراسته | 56490149 | 95/5/11 | 95/6/29 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | نکوئی |
| 5 | مائده رحيمي آهنگر کلائي | 56490271 | 95/5/9 | 95/6/29 | دارو | عدم رویت ریز اقلام دارو | نکوئی |
| 6 | مریم عیسی آبادی | 56485818 | 95/4/1 | 95/6/29 | دارو | پر شدن سقف | نکوئی |
| 7 | مریم کاظمي فردوئي | 56483687 | 95/4/21 | 95/6/29 | دارو | پر شدن سقف | نکوئی |
| 8 | لقاء غياثوند | 56488555 | 95/6/1 | 95/6/31 | ویزیت | پر شدن سقف | نکوئی |
| 9 | حسن حسنی | 56481365 | 95/4/19 | 95/6/31 | فیزیوتراپی | پر شدن سقف | نکوئی |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور