| ردیف | نام و نام خانوادگی | کد بیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | حامد ايماني | 57829139 | 1395/04/04 | 1395/05/23 | بیمارستانی | کپی ص1دفترچه تامین اجتماعی بیمار و سرپرست-ریز هزینه دارو و لوازم خلاصه پرونده | الزهرا |
| 2 | محمد صدرا فيضي | 58071907 | 1395/01/21 | 1395/05/25 | دارو | غیر قابل پرداخت | الزهرا |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور