| ردیف | نام و نام خانوادگی | کد بیمه شده | تاریخ مدرک | تاریخ برگشت | نوع فاکتور | علت برگشت | مرکز درمانی |
| 1 | کوثر سلطاني | 56487885 | 95/04/09 | 95/05/30 | ویزیت | پر شدن سقف | نکوئی |
| 2 | قدرعلي قاسمي | 56489268 | 95/05/06 | 95/05/30 | ویزیت | مبلغ مجددا به تایید مرکز درمانی برسد | نکوئی |
| 3 | طاهره ابوذری | 56485516 | 95/04/04 | 95/05/31 | دارو | فاقد مهر پزشک معالج | نکوئی |
| 4 | فاطمه سادات موسوي | 56481645 | 95/04/13 | 95/05/31 | دارو | پر شدن سقف | نکوئی |
| 5 | آسيه قياص وند | 56488566 | 95/04/23 | 95/05/31 | دارو | پر شدن سقف | نکوئی |
| 6 | آسيه قياص وند | 56488566 | 95/04/29 | 95/05/31 | دارو | پر شدن سقف | نکوئی |
| 7 | زهرا قاسمي زاده | 56488297 | 95/04/02 | 95/05/31 | دارو | پر شدن سقف | نکوئی |
| 8 | زهرا قاسمي زاده | 56488297 | 95/04/25 | 95/05/31 | دارو | پر شدن سقف | نکوئی |
| 9 | معصومه حمزه اي | 56481620 | 95/04/22 | 95/05/31 | دارو | پر شدن سقف | نکوئی |
| 10 | محمود صالحي راد | 56488106 | 95/02/18 | 95/06/07 | دندان | پر شدن سقف | نکوئی |
| 11 | محمود صالحي راد | 56488106 | 95/02/18 | 95/06/07 | دندان | پر شدن سقف | نکوئی |
| 12 | مرضیه خوش آمدی | 56481611 | 95/04/28 | 95/06/07 | دندان | اصل فاکتور ارائه شود-کپی غیر قابل پرداخت | نکوئی |
| 13 | نگار خوش آمدی | 56482861 | 95/5/2 | 95/6/7 | دندان | نقص مدرك تحت تكفل بودن | نکوئی |
| 14 | علیرضا پیرنظر | 56485955 | 95/4/28 | 95/6/7 | مشاوره | عدم پوشش بیمه ای | نکوئی |
| 15 | نگار خوش آمدی | 56482861 | 95/5/13 | 95/6/7 | گرافی دندان | نقص مدرك تحت تكفل بودن | نکوئی |
| 16 | نگار خوش آمدی | 56482861 | 95/5/13 | 95/6/7 | دندان | نقص مدرك تحت تكفل بودن | نکوئی |
| 17 | درسا دوخائی | 56487291 | 95/4/25 | 95/6/7 | دندان | پر شدن سقف | نکوئی |
| 18 | درسا دوخائی | 56487291 | 95/4/28 | 95/6/7 | دندان | پر شدن سقف | نکوئی |
| 19 | عباس محمدی رزوه | 56490154 | 95/4/14 | 95/6/7 | دندان | پر شدن سقف | نکوئی |
| 20 | امیر حسین امیری | 56489272 | 95/5/25 | 95/6/7 | عینک | نقص مدرك تحت تكفل بودن | نکوئی |
برچسب:
نویسنده: مهدی حسینپور